해열·진통제와 주사제 2종이 올해 상반기 요양급여 자율점검 대상에 선정됐다.

보건복지부와 건강보험심사평가원은 상반기 약제와 관련해 해열·진통제와 소염·조영제(주사제) 구입·청구 불일치부터 새롭게 병의원의 요양급여비 자율점검을 시행한다고 28일 밝혔다. 

자율점검제는 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고 의료기관이 부당·착오 청구 내용을 자발적으로 시정, 부당청구를 개선할 수 있도록 하는 제도를 말한다.

이 제도와 연관된 대상 항목은 공정성·객관성·수용성을 높이기 위해 의약계가 참여한 ‘자율점검 운영협의체’ 논의를 통해 선정된다.

자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대해선 부당이득금은 환수하되, 현지조사와 행정처분은 면제된다.

약제는 실제 조제·투약한 용량을 기준으로 요양급여 청구가 원칙인데, 해열·진통제와 소염·조영주사제는 실제 조제·투약한 용량보다 증량 청구하거나, 다른 약으로 대체하는 등 구입량과 청구량 사이의 차이가 발생하는 것으로 확인되며 이번에 신규로 선정됐다.

자료 : 보건복지부

상반기엔 '작업치료'도 이 제도 대상에 포함됐다.

작업치료는 실시 인력, 방법 및 시간 등에 따라 단순작업치료와 복합작업치료, 특수작업치료로 구분, 급여 비용이 산정된다.

실제 진료한 내역에 따라 정확하게 수가를 청구해야 되지만, 단순작업치료나 복합작업치료 시행 후 높은 수가(특수작업치료)로 대체 청구하는 사례가 있는 것으로 드러났다.

하반기엔 한방 급여 약제 구입·청구 불일치, 치과 의치조직면 개조, 약국 조제료 야간가산, 관절천자(치료 목적)이 선정됐다.

이 중 관절천자(관절액 제거 시술)는 신규 대상(시범사업)에, 나머지 3가지는 재점검 대상에 해당됐다.

검사를 목적으로 관절천자를 시행한 후 치료를 목적으로 관절천자를 시행했다고 수가를 청구하는 사례가 있는 것으로 확인됐다.

이 항목은 다(多)기관·다(多)발생하는 부당 항목에 해당돼 예방 중심의 관리를 위한 ‘부당청구 예방형 자율점검제’로 추진된다.

복지부 이상희 보험평가과장은 "자율점검 대상으로 통보를 받은 의료기관은 착오 청구 사항에 대해 다시 한번 스스로 점검해 만약 잘못 청구한 게 있다면 이런 사실을 심평원에 알려주길 바란다"고 말했다.

이 과장은 "이 대상으로 통보받지 않은 기관도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되면 적극 신고해달라"고 당부했다.