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해열·진통·소염주사제 부당청구 상당수…트라마돌 등 7개 제제

심평원, 현지 조사 결과 구입액보다 청구액 많은 요양기관 지속 확인…신규 자율점검 대상, "청구 불일치 많아져"

구연수 master@newsmac.co.kr | 기사입력 2022/04/21 [05:17]

해열·진통·소염주사제 부당청구 상당수…트라마돌 등 7개 제제

심평원, 현지 조사 결과 구입액보다 청구액 많은 요양기관 지속 확인…신규 자율점검 대상, "청구 불일치 많아져"

구연수 master@newsmac.co.kr | 입력 : 2022/04/21 [05:17]

해열·진통·소염주사제 부당청구가 상당수 확인됐다.

 

트라마돌염산염 등 7개 제제가 해당된다.

 

건강보험심사평가원 등에 따르면 현지조사 결과 해열·진통·소염주사제의 부당청구 사례(증량·대체 청구)가 지속적으로 발생되고 있다.

 

이에 확인 구입·청구 규모를 비교한 결과, 구입액보다 청구액이 많은 요양기관이 상당수 밝혀져 자율점검제도가 실시됐다.

 

자율점검제는 요양기관에 지급됐던 요양(의료)급여비 중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 요양기관에 안내, 자체적으로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도로, 이처럼 해열·진통·소염주사제 구입·청구 불일치에 관한 사항이 올해 신규 대상으로 선정됐었다.

 

이는 지난달 말 보건복지부와 심평원이 발표한 바 있다.

 

심평원은 상반기 시행을 위해 지난 19~20일 의료기관 등에 이런 내용을 통보했다.

 

대상 기관은 청구액 상위 6개월 진료분(기관별 상이) 먼저 점검 후 착오 청구 확인 때 36개월 진료분(2019년 1월~2021년 12월)까지 확대, 실시된다.

 

점검 사항은 이 의약품 구입 및 청구 상세 내역(수량·금액 등) 일치 여부뿐 아니라 요양(의료)급여비 청구 내역과 실제로 실시한 행위 동일 여부, 허가 사항 및 고시 기준에 준해 청구했는지 등이다.

 

제출 서류는 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류로 자율점검결과서 및 자료 요청 명단의 수진자별 진료기록부, 진료비 계산서·영수증, 약품 거래원장, 거래명세서가 포함(거래원장 스캔본과 거래명세서 엑셀파일을 요양기관 업무포털로 제출)된다.

 

또 착오청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재와 함께 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 서류도 제출하면 된다.


제출 기한은 자율점검 대상 통보서를 받은 날로부터 30일 내 제출, 필요 시 30일 연장 가능하다.

 

심평원 조사운영실 담당자는 "해열·진통·소염주사제의 청구 불일치가 계속적으로 확인되는 요양기관이 많아졌다"며 "이번주부터 통보된 자율점검의 결과에 따라 부당이득은 반납하되 행정처분은 면제되는데, 다만 자율점검 결과서 미제출 또는 위·변조 자료 등 허위 사실 적발 때엔 현지조사 의뢰 대상이 될 수 있고, 영업 정지 등을 받을 수 있다"고 밝혔다.

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